“以前，开药得专门跑大医院，现在在社区卫生服务站就能开，签约的家庭医生还能同步完成用药评估与处方调整，很方便。”近日，家住吴宁街道迎晖社区的张大爷，对社区卫生服务站的高效慢性病管理服务连连称赞。

家住吴宁街道城南小区的王大伯因患糖尿病与关节炎，日常出行不便。自从签约家庭医生服务后，每周三下午便成了他固定的健康服务时间，签约医生不仅上门为他测血糖、调整用药方案，还手把手指导他的家人居家康复按摩。

这样的便捷服务，正是我市慢性病精细化管理的生动缩影。目前，我市基层医疗机构针对不同病种的防控特点，精准实行分级分类管理：对高血压三级管理对象，每月开展一次面对面随访评估；对糖尿病强化管理对象，同步落实月度面访服务；对于行动不便或有特殊健康需求的居民，责任医生会主动上门随访……通过为患者建立动态电子健康档案，精准记录病情变化、用药情况及生活习惯，真正实现从健康筛查、疾病诊断到干预治疗、康复指导的全流程闭环管理。

作为金华市首个国家级慢性病综合防控示范区，近年来，我市深入落实《健康中国行动（2019-2030年）》，坚持“全民健康生活方式大众化、慢性病防控工作科学化”双路径，积极开展各项健康细胞创建工作，形成全民参与，共建健康的良好局面。

今年以来，我市持续深化基本公共卫生服务供给，在原有高血压、糖尿病两类慢性病患者规范化健康管理的基础上，正式将慢性阻塞性肺疾病（简称“慢阻肺”）纳入重点服务范畴。针对已确诊的慢阻肺患者，我市将逐一建立健康档案，同步提供定期随访评估、个性化诊疗指导、常规健康检查等全流程健康管理服务。同时，我市聚焦“多病种协同防控”难点，将体重管理作为破解慢性病高发的关键切口。一方面，在全市医疗卫生机构将体重测量纳入首诊必测项目，与血压测量形成“双必测”健康筛查机制；另一方面，针对慢性病人群开展专项体重管理，定期评估患者体重、腰围及体脂率，结合个体情况制定饮食指导、运动干预等个性化方案，通过科学调控体重降低慢性病进展风险。

市卫健局将持续完善监测体系、强化人员培训、深化医防融合、加强监测结果应用反馈与持续评估改进，不断提升慢性病及死亡监测精准度。同时，推进门诊意外伤害监测、高血脂异常人群健康管理、慢阻肺健康管理等信息化建设，在提升服务效率的同时，持续优化人文关怀举措，通过家庭医生上门随访、个性化健康指导等服务，让慢性病管理既有科技支撑的“速度”，更有贴近群众的“温度”。

来源：东阳日报